儿科临床诊断：警惕儿童呕吐背后的隐藏病因与误诊风险

儿科常见的临床症状或体征背后，往往隐藏着容易被漏诊、误诊或难以发现的原因。只有保持警惕、细致4），重视病史和体格检查，关注儿童患者的特殊性，才能明辨是非，洞察真相。

>>> 我们来看一个案例

孩子是一名7岁女孩，因“呕吐一天，半天精神差”，于当晚21时39分到医院就诊。

现病史：1天前，孩子因晚餐饮食不当（吃大量炸鸡、冷饮），夜间出现喷射性呕吐两次。金额很大。呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物质。无发热或腹痛、腹泻，无头痛、头晕等不适，夜间未诊治；半天前到当地诊所就诊，考虑“急性胃肠炎”，给予“头孢菌素”抗菌输液和补液治疗，但仍出现间歇性呕吐，且不喷。性生活，总共约4~5次，用量小，偶有腹痛，伴有精神差，嗜睡。发病时，孩子意识清醒，精神不佳。食量比以前少，尿量没有明显减少，有一次大便呈黄色糊状。

既往史：身体健康，否认传染病及接触史；否认外伤、手术、食物过敏、不明药物过敏史，否认与COVID-19疫区接触。

个人史：出生于原籍国，无长期国外居住史。第三个孩子足月顺产。羊水、脐带和胎盘的状况未知。出生后及时添加混合喂养和辅食，生长发育就会与正常同龄儿童相似。疫苗接种在当地进行。

家族史：父母身体健康； 1兄弟1姐妹均身体健康。否认遗传相关疾病家族史。

体检：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压95/58毫米汞柱意识清醒，但不配合体检，稍烦躁；全身皮肤、粘膜无黄疸、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及；颈部柔软无抵抗力，两侧瞳孔大而圆，对光反射敏感。口周围无紫绀，口唇无干燥，咽部无充血，呼吸平稳，节奏有规律。双肺呼吸音清，未闻湿罗音或干罗音；心音强而不规则，未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无胃肠道纹及蠕动波，触诊轻，无肌紧张。未扪及肿块，肋骨下未扪及肝脾，肠鸣音正常，神经病理征阴性。

总结病例特点：一名学龄女孩，饮食不当后急性起病，病程短；临床以呕吐为主要表现，伴有精神差、嗜睡、轻度腹痛；不配合查体，稍烦躁，心音强，心律不齐，未发现明显异常。

>>> 您认为是什么原因？

临床上，小儿呕吐的原因包括消化系统疾病和消化系统以外的疾病。不同年龄段的孩子呕吐的原因也不同。因此，儿科医生在面对患者时，需要根据孩子的年龄、病程、发病诱因、呕吐方式、呕吐物性质、与进食的关系、伴随症状、既往病史、体质等综合判断和分析。考试等方面。

该孩子起病急、病史短且有诱因。当地诊所和家属认为孩子“胃不好”。然而，“肠胃不好”引发的急性胃肠炎，能否解释孩子嗜睡、轻微表现出烦躁的精神状态呢？这个孩子应该考虑哪些疾病呢？

1.消化系统疾病

1）急性胃炎：该孩子是一名学龄女孩，病情急性发作。发病前有饮食不当史，病程中伴有轻度腹痛。首先要注意患此病的可能性，但需要警惕呕吐引起的电解质紊乱或酸碱失衡。

2）手术急腹症如急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻：对于出现呕吐的患儿，建议首先排除手术急腹症的可能。该孩子主要表现为呕吐，伴有轻度腹痛，精神不佳，体温正常，腹部查体无阳性体征，不支持此类疾病。

2.消化系统以外的疾病

1）神经系统疾病：有饮食不当史的儿童需警惕继发性脑炎或急性胃肠道感染后脑病的可能；此外，颅内占位性病变、外伤性脑出血等均可以呕吐为首发临床表现。但孩子此前身体健康，无外伤史，发病急性，无头痛、头晕等不适，暂不支持。但孩子在病程中出现了特征性的喷射性呕吐，需要进一步检查才能明确。

2）心血管系统疾病：在这种全身性疾病中，暴发性心肌炎往往起病突然，进展迅速。首发症状常见于消化系统、神经系统、呼吸系统等心外症状。它们是非特异性的并且早期死亡率很高。需要注意。孩子体检时出现呕吐、精神不振、轻微烦躁、心跳不规则等情况，应注意本病的可能。

3）内分泌系统疾病：小儿糖尿病酮症酸中毒可以以呕吐、腹痛为首发症状。是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为特征的一组综合征，多数儿童有烦渴、多尿、体重减轻等临床表现，或伴有意识障碍、嗜睡、体格检查可能会出现脱水、深呼吸、呼吸中有酮气味的迹象。起病隐袭者临床表现可能不典型。 。该孩子的病史和体格检查不支持，但需要进一步排除。

4）全身性疾病：败血症、中毒等可出现呕吐、嗜睡，孩子体温正常，家中其他饮食人员无类似临床表现，无其他毒物接触史。不支持败血症和中毒可能性。

>>> 哪些检查需要紧急完成？

初步检查结果：

▶血常规+CRP：白细胞计数9.74×109/L，血红蛋白113g/L，中性粒细胞百分比84.9%，血小板322×109/L，淋巴细胞百分比10.3%，单核细胞百分比4.7%。 C反应蛋白0.5毫克/升。

▶电解质：钙2.13mmol/L、钠144mmol/L、钾3.7mmol/L、氯110mmol/L。

▶血糖5.0毫摩尔/升。

▶血气分析未见明显异常。

▶六项凝血检查均未发现异常。

▶心肌酶类：天冬氨酸转氨酶28 U/L、乳酸脱氢酶269 U/L、磷酸肌酸激酶92 U/L、磷酸肌酸激酶同工酶19 U/L、α-羟基丁酸脱氢酶284 U/L。

▶肌钙蛋白<0.1ng/mL；心电图：窦性心律失常。

结合上述结果，可排除脓毒症、电解质酸碱平衡紊乱、暴发性心肌炎、糖尿病酮症酸中毒等危重疾病。神经系统疾病需要进一步检查。如果第二天患者精神状态没有改善，则会进行头部CT、腰椎穿刺等神经系统检查。

是只是闹着玩，还是另有隐情？然而行医如履薄冰，任何时候都不能太谨慎。

23:50再查看孩子情况，母亲微笑着说：“孩子睡着了，刚才还在说梦话。”体检发现孩子不能完全清醒，回答问题不正确，说梦话不说胡话！孩子的意识水平下降，表明病情正在迅速恶化！而且高度暗示确实有神经系统疾病的可能！紧急头部CT扫描显示：左颞顶叶脑出血，可能有脑疝（量约20毫升）。

>>>至此，真正的罪魁祸首揭晓了——小儿自发性脑出血！

儿童非外伤性脑出血临床发生率较低。据文献报道(包括儿童颅内出血和蛛网膜下腔出血)，每百万儿童年仅10～20例[1]。临床表现无特异性,极易导致漏诊、误诊和延误抢救,导致较高的致残率和死亡率[2]。

其临床特点和病因与成人不同。首发症状通常是突然头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等。有些孩子可能会出现局灶性神经功能缺损，根据孩子年龄的不同，其原因也有所不同。 ,凝血障碍多见于婴儿期,血管畸形相对多见于儿童和青少年[1]。

多篇文献报道提示脑血管疾病尤其是脑动静脉畸形（bAVM）是儿童自发性脑出血的最常见原因[3-5]。

动静脉畸形破裂除引起脑实质出血外，还可表现为蛛网膜下腔出血、脑室内出血、混合性出血等。

其诊断需要借助影像学检查。 CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）可以可靠地进行识别和分析，但数字减影血管造影（DSA）是bAVM诊断的金标准，可以清楚地显示bAVM的位置、大小、供血动脉、引流静脉、动静脉动静脉畸形组的瘘管及血管结构特点[6]。

儿童脑出血后容易出现严重并发症，尤其是AVM，容易出现再出血。出血量大、病情严重的儿童应尽快接受血肿清除和/或去骨瓣减压等手术治疗。出血原因不明者，应在血肿清除后，定期进行MRA或CTA甚至DSA检查，及时发现原发肿瘤并进行治疗；对于病情相对稳定的儿童，应努力明确病因后再进行血肿清除和治疗。

孩子确诊为脑出血后转入神经外科，CTA检查显示：

1）双侧后交通动脉扩大，考虑发育原因；

2）左颞叶脑出血。

进行了紧急手术以清除左侧颞顶出血。手术过程中，吸出约20mL黑色液体和黑色凝块。未发现血管畸形。创腔内发现异常黑色血管。电凝后将其切断。术后发现血管病理异常。可见：血管腔不规则，有血栓形成和出血。

病情稳定后，进一步DSA检查证实左侧颞顶血管畸形，行介入性脑动静脉畸形（ONNY胶）栓塞术。术后前后侧位造影显示脑动静脉畸形已完全栓塞，手术顺利。

术后动态复查头颅CT逐渐好转，未出现新的出血：

孩子住院22天，顺利康复出院。出院一个月后，通过电话随访，患者恢复良好，没有留下任何后遗症。

>>>临床见解

孩子因呕吐而入院，这是儿童最常见的临床症状之一。发病急，病史短，发病当晚有饮食不当史。病程中出现腹痛，但无头痛、头晕、抽搐等典型神经症状。无意识障碍的早期表现很容易干扰病因的诊断和病情的评估，给人一种“吃太多”的错觉。

作为临床医生，必须始终以患者为中心，不被家属的描述或认知所诱导，避免先入为主，收集详细病史，认真体检，捕捉重要临床信息，清晰观察细节，杜绝虚假和错误。保持真实，不要遗漏任何可疑的东西。危险迹象，准确评估状况。

同时，对于儿童常见的非特异性临床症状，在考虑常见病的同时，还需警惕致命性疾病的早期临床表现。对于疑似危重症患者，应及时完成相关检查，密切观察病情变化，尽快查明原因，避免漏诊、误诊。

评审专家：李俊良，广州市妇女儿童医疗中心小儿神经外科副主任医师

✩ 本文仅供医疗保健专业人士参考